Acc995-assistance – UGICTPNC APPLI

Annexe

Assistance Application

Si vous avez besoin d’aide concernant l’application, merci de nous adresser ce formulaire.

JUSTICE

Nom

Prénom

E-mail *

Mobile/téléphone

(Matricule)

Votre demande concerne t-elle? *

Faites-vous l'objet d'une sanction? *

Nommez les personnes ou services mis en cause (Rappel: ces inforamtions demeurent confidentielles) *

Avez-vous des témoins ?

Oui

Non

Précisez la date et le jour des faits au sol (ou) le numéro et la date du vol ? *

Décrivez les faits en détails *

Êtes-vous en arrêt de travail à cause de cette situation ?

Oui

Non

Merci de bien vouloir nous transmettre les coordonnées de votre Conseil

Sommes-nous autorisés à prendre contact avec votre Conseil ?

Oui

Non

Joindre des documents

Taille de téléchargement maximum : 516 Mo

Souhaitez-vous que L'UGICTPNC intervienne ou prenne en charge votre dossier ? *

Oui

Non

Signature

J'accepte la politique de confidentialité *

Date *

Fait à *

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